Sin SocietÓ Italiana di Neurologia
Contenuti pubblicati a cura di: Prof. Massimo Filippi,
Prof. Nicola De Stefano, Prof. Gioacchino Tedeschi

Collaboratori: Dott.ssa Maria A. Rocca, Dott.ssa Maria Laura Stromillo, Dott. Antonio Gallo
La risonanza magnetica applicata alla sclerosi multipla

Applicazione alla diagnosi di Sclerosi Multipla



Paragrafo[1] Aspetto delle lesioni Sclerosi Multipla alla Risonanza Magnetica

La Risonanza Magnetica dell’encefalo (sequenze doppio eco) rivela multiple lesioni iperintense della sostanza bianca in oltre il 95% dei pazienti con Sclerosi Multipla clinicamente definita.

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 1
Esempio di sequenza doppio eco (T2/DP) in un paziente affetto da Sclerosi Multipla:
appaiono evidenti multiple lesioni, iperintense su entrambe le sequenze.

L’aspetto delle lesioni è prevalentemente ovoidale, con morfologia digitata, e la loro localizzazione è soprattutto periventricolare.

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 2
Esempio di sequenza fast-FLAIR in un paziente affetto da Sclerosi Multipla:
appaiono evidenti multiple lesioni, alcune di forma ovoidale, a sede prevalentemente periventricolare.

Tuttavia, la sostanza bianca dei centri semiovali e di altre regioni lontane dai ventricoli non è risparmiata e le lesioni interessano spesso anche le regioni sottotentoriali,

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 3
Esempio di multiple lesioni, iperintense, a sede sottotentoriale in un paziente affetto da Sclerosi Multipla.
Le lesioni appaiono evidenti sulla sequenza doppio eco (DP/T2), mentre sono meno
definite sulla sequenza FLAIR.

sottocorticali

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 4
Esempio di sequenze doppio eco (T2/DP) in un paziente affetto da Sclerosi Multipla: appaiono evidenti multiple lesioni, iperintense su entrambi gli echi, anche a sede sottocorticale.

ed il corpo calloso (meglio visibile su sezioni Risonanza Magnetica sagittali).

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 5
Esempio di sequenze pesate in DP e FLAIR in un paziente affetto da Sclerosi Multipla: appaiono evidenti multiple lesioni, iperintense su entrambi gli echi, anche a livello del corpo calloso.

Dopo somministrazione di Gd, alcune delle lesioni da Sclerosi Multipla possono mostrare presa di contrasto

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 6
Esempio di sequenza pesata in in T2 ed in T1 dopo somministrazione di gadolinio in un paziente affetto da Sclerosi Multipla: alcune delle lesioni iperintense sulla sequenza pesata in T2 captano il mezzo di contrasto sulla sequenza pesata in T1 In dettaglio.

La captazione può essere omogenea, disomogenea o a cercine

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 8
Esempio di sequenza pesata in in DP ed in T1 dopo somministrazione di Gd in un paziente affetto da Sclerosi Multipla: le lesioni appaiono iperintense sulla sequenza pesata in DP, alcune di esse captano il mezzo di contrasto sulla sequenza pesata in T1. Sono evidenti due diversi tipi di captazione, la prima di tipo omogeneo In dettaglio, la seconda a cercine In dettaglio.

In assenza di terapia, la durata media della captazione è di circa quattro-sei settimane, ma può variare da due a dieci settimane consecutive.

Lesioni midollari sono descritte nel 97% circa dei pazienti con Sclerosi Multipla definita e nel 30-40% dei pazienti all’esordio della malattia (Lycklama à Nijeholt et al., Lancet Neurol 2003). Le lesioni midollari nella Sclerosi Multipla hanno varie caratteristiche tipiche e sono identificabili al meglio utilizzando le cosiddette sequenze “fast short-tau inversion recovery” (fast-STIR) (Rocca et al., AJNR Am J Neuroradiol 1999).

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 9
Dimostrazione della presenza di multiple lesioni a sede midollare, visibili sulle sequenze pesate in T2 e fast-STIR in un paziente affetto da Sclerosi Multipla. Nessuna di queste lesioni capta il Gd o appare ipointensa sulla sequenza pesata in T1.

Generalmente, queste lesioni hanno una morfologia che viene definita “cigar-like”, sono localizzate a livello della porzione superiore del midollo cervicale (C1-C4), si estendono per uno o due mielomeri, sono situate alla periferia del midollo, anche se la sostanza grigia non è solitamente risparmiata, occupano meno del 50% dell’area traversa del midollo, non determinano un rigonfiamento midollare e non appaiono ipointense sulle sequenze T1-pesate (Lycklama à Nijeholt et al., Lancet Neurol 2003).

A differenza delle lesioni encefaliche, le lesioni midollari attive, captanti il Gd, sono in un’ elevata percentuale di casi sintomatiche (Thorpe et al., Brain 1996).

Nei pazienti con le forme progressive di malattia, in particolare in quelli con Sclerosi Multipla PP, le lesioni midollari tendono ad occupare l’intera lunghezza del midollo ed appaiono come lievemente iperintense sulle sequenze pesate in DP, mentre sono meno evidenti sulle sequenze pesate in T2 (Lycklama à Nijeholt et al., Lancet Neurol 2003).

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 10
Dimostrazione della presenza di alterazioni diffuse a sede midollare, visibili sulle sequenze pesate in DP in un paziente affetto da Sclerosi Multipla primariamente progressiva.

Il riscontro di lesioni Risonanza Magnetica da invecchiamento in sede midollare è del tutto eccezionale, mentre è frequente a livello encefalico (Thorpe et al., Neurology 1993).

Nel corso della Sclerosi Multipla è anche frequentemente coinvolto il nervo ottico.

Lesioni Sclerosi Multipla - fig 11
Immagini coronali a livello del nervo ottico in un paziente con neurite ottica destra. La freccia indica la presenza di una lesione di probabile natura demielinizzante, che appare iperintensa sulla sequenza in doppio eco dopo saturazione del segnale del grasso periorbitario.

Quando si sospetta che una neurite ottica sia la prima manifestazione della Sclerosi Multipla, la Risonanza Magnetica dell’encefalo deve essere eseguita per evidenziare l’eventuale presenza di lesioni asintomatiche, mentre la Risonanza Magnetica del nervo ottico è utile per escludere altre patologie. La sensibilità della Risonanza Magnetica nell’evidenziazione delle lesioni nel nervo ottico è elevata (84% dei nervi sintomatici e 20% dei nervi asintomatici). Recentemente, l’introduzione di sequenze FLAIR fast spin-eco con saturazione del segnale derivante dal tessuto grasso ha ulteriormente incrementato tale sensibilità. Le lesioni ipointense sulle sequenze pesate in T1 non sono solitamente riscontrate a livello del nervo ottico, mentre la captazione di mezzo di contrasto è un riscontro frequente in corso di neurite ottica.

Paragrafo[2] Semeiotica di Risonanza Magnetica della Sclerosi Multipla

Le caratteristiche sopra elencate, benché altamente suggestive, non sono patognomoniche di lesioni da Sclerosi Multipla. Esistono tuttavia criteri di identificazione delle lesioni encefaliche da Sclerosi Multipla che sono stati elaborati per un’applicazione in studi di ricerca clinica, allo scopo di ridurre la variabilità esistente tra più osservatori coinvolti nel processo di valutazione delle immagini.


Questi criteri riguardano sia le lesioni iperintense in T2  che quelle captanti Gd
   
Risonanza Magnetica e Sclerosi Multipla
Identificazione delle lesioni
   
Lesioni iperintense in T2:
  - dimensioni adeguate (>5 mm)
  - asimmetria (regioni periventricolari)
  - visibilità sui due echi
  - esclusione di strutture anatomiche normali
  - esclusione di effetti di volume parziale (sostanza grigia, grasso periorbitario)
  - esclusione di immagini artefattuali (fossa posteriore, lobi temporali)
  Filippi et al., Neurology 1998
Risonanza Magnetica e Sclerosi Multipla
Identificazione delle lesioni
   
Lesioni captanti Gd:
  - dimensione > 1 pixel
  - netto contrasto di segnale vs sostanza bianca
  - concomitante alterazione in T2 (>> lesioni sottocorticali)
  - esclusione di strutture anatomiche normali (plessi corioidei, vasi, vene subependimali)
  - presenza su 2 fette contigue (lesioni sottocorticali)
  - esclusione di artefatti e/o effetti di volume parziale (fossa posteriore: flusso, tentorio)
  Barkhof et al., Neurology 1997

Per quanto riguarda la localizzazione anatomica delle lesioni encefaliche, esse vengono generalmente suddivise in sottotentoriali (a livello di troncoencefalo e cervelletto), periventricolari (a contatto con i ventricoli laterali o il terzo ventricolo), discrete (circondate da sostanza bianca apparentemente normale senza contatto con i ventricoli o la corteccia) e juxta/sottocorticali (a contatto con la corteccia senza interposizione di sostanza bianca apparentemente normale).

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